기본 정보

반려동물 이름:	설문지 작성 날짜:
종/품종:	현재 진료 중인 과 (서울대 동물병원 내원 시): ☐ 내과 ☐ 외과 ☐ 피부과 ☐ 안/치과 ☐ 정형외과 담당 수의사 성함/병원명/연락처 (외부 병원 이용 시 기재):
나이/성별/중성화 여부:
보호자 성함:
보호자 이메일:
보호자 연락처:	현재 체중: kg (측정 날짜: ) (보호자분이 생각하시기에) 이상적인 체중: kg
상담 사유: ☐ 처방식 추천 ☐ 맞춤 식단 설계 ☐ 체중 관리 ☐ 특정 질환 관리 ( ) ☐ 그 외:

생활 환경 및 습관

1) 반려동물이 주로 어디서 생활하나요? ☐ 실내에서만 ☐ 실외에서만 ☐ 실내외 모두

2) 하루에 얼마나 움직이나요? (산책, 놀이, 운동 시간 등)

3) 다른 반려동물이 있나요? ☐ 예 (종류/수:                    ☐ 아니오

4) 밥을 먹을 때 다른 동물과 같이 있나요/ ☐ 예 ☐ 아니오

함께 먹는다면 어떤 상황인지 알려주세요 (예: 강아지 2마리 동시에 급여, 고양이와 같은 공간에서 먹음)

5) 밥그릇은 어떻게 관리하시나요? ☐ 하루 종일 꺼내둠 ☐ 정해진 시간에만 급여 후 치움

6) 다른 음식을 몰래 먹을 수 있는 기회가 있나요? (예: 산책 나갔을 때 주워 먹는 음식, 집에 있는 고양이 사료, 쓰레기통을 뒤짐) ☐ 예 (                                 ) ☐ 아니오

7) 주로 누가 급여하나요?

8) 사료나 음식을 어떻게 보관하시나요?

건강 상태 및 약/보충제

1) 현재 또는 과거에 있었던 건강 문제를 적어주세요. (예: 피부 알레르기, 신장 질환, 구토, 설사 등 진단명, 진단 시점을 포함하여 작성해주세요. 해결된 경우에도 함께 적어주세요)

2) 현재 먹이고 있는 약이나 지난 3개월 동안 먹였던 약을 양식에 맞게 최대한 적어주세요. (예: 심장사상충 및 외부기생충 예방약, 처방약, 종합비타민, 유산균, 관절보조제, 오메가 3, 한방/허브 제품 등)

브랜드 이름	제품 이름	1회 급여량	하루 횟수	언제부터	언제까지
예: OO 브랜드	OO 유산균	알약, 1정	1회	2022년 2월	현재

3) 약이나 보충제를 어떻게 먹이는지 알려주세요. (예: 고기나 치즈에 싸서, 닭가슴살에 섞어서, 필 포켓 사용 등) 음식과 함께 준다면 하루에 얼마나 주는지도 적어주세요.

식단

1) 반려동물이 지금 먹는 모든 음식을 적어주세요.

사료, 수제식 재료, 간식, 사람이 먹는 음식까지 모두 포함해주세요.

수제식은 재료를 각각 따로 적어주세요.

사람이 먹는 음식은 조리 전/후 기준을 함께 적어주세요.

브랜드 이름	제품 이름 또는 식재료	형태 및 조리 방법	1회 급여량	하루 횟수	언제부터
예: OO 브랜드	닭가슴살	삶음	50 g (조리 후)	하루 1회	2022년 8월
예: AA 브랜드	어덜트 독 사료 (연어&쌀)	건사료	1컵 (80 g)	하루 2회	2020년 3월

2) 반려동물이 과거에 먹었던 모든 음식을 적어주세요.

언제부터 언제까지 먹였는지, 중단한 이유도 함께 적어주세요.

브랜드 이름	제품 이름 또는 식재료	형태 및 조리 방법	언제부터	언제까지	중단 이유
예: OO 브랜드	소형견 퍼피 사료	건사료	2019년 5월	2020년 2월	성견이 됨

최근 건강 변화

1) 체중 변화: ☐ 없음 ☐ 살이 찜 ☐ 살이 빠짐

변화량:          kg  기간:

2) 구토: 하루        번/일주일          번  기간:

3) 설사: 하루        번/일주일          번  기간:

4) 물 마시는 양

변화: ☐ 없음 ☐ 증가 ☐ 감소 → 언제부터?

5) 소변 양/횟수

변화: ☐ 없음 ☐ 증가 ☐ 감소 → 언제부터?

6) 대변 습관

변화:                        → 언제부터?

7) 식욕

평소: ☐ 잘 먹음 ☐ 잘 안 먹음

최근: ☐ 잘 먹음 ☐ 잘 안 먹음 → 언제부터?

8) 그 외: ☐ 알레르기 ☐ 씹기 어려움 ☐ 삼키기 어려움

내용:

기호 및 제한 (수제식 설계 시 작성해주세요)

반려동물이 특별히 좋아하거나 잘 먹는 재료, 또는 알레르기 및 소화 문제로 피해야 하는 재료가 있나요?

수제 식단을 요청하실 경우, 반려동물이 잘 먹으면서도 소화가 가능한 단백질 및 탄수화물 재료를 선택해 주세요.

자세한 조리법과 급여 방법은 수의사와 상담 후 안내드릴 예정입니다.

단백질원

재료	먹어본 적 있음	선호함	기피함	재료	먹어본 적 있음	선호함	기피함
닭고기				오리고기
칠면조				돼지고기
소고기				양고기
토끼고기				캥거루고기
염소고기				사슴고기
계란				연어
참치				명태
대구				가자미
틸라피아				게
새우				조개
그 외의 생선 (종류: )				치즈
요거트				크림 치즈
코티지 치즈				그 외의 유제품 (종류: )
콩류				두부

탄수화물원

재료	먹어본 적 있음	선호함	기피함	재료	먹어본 적 있음	선호함	기피함
백미				보리
현미				귀리/오트밀
밀/밀가루				파스타/국수
쿠스쿠스				감자
고구마				퀴노아
기장				당근
타피오카				옥수수/폴렌타
팥				시금치
수수				브로콜리
그린빈/강낭콩줄기				콜리플라워
렌틸콩				완두콩
애호박				단호박
호박류 (Squash) (종류: )				그 외 (종류: )